Здравствуйте, дорогие друзья и коллеги!

Это последний выпуск ЭНМГ-дайджеста в этом году. Мы спешим поздравить всех вас с наступающими новогодними и рождественскими праздниками и пожелать всего самого лучшего в наступающем 2024!

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия и зрительные вызванные потенциалы

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) в основном проявляется в виде поражения периферических нервов конечностей, и одним из главных диагностических инструментов является ЭНМГ. В последнем выпуске журнала Medicina опубликован обзор, посвящённый анализу изменений зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в ответ на стимуляцию реверсивным шахматным паттерном у пациентов с ХВДП, авторами были проанализированы англоязычные публикации с 1990 по 2023г.

Как показано в работе, часть пациентов с ХВДП (соответствующей критериям EFNS/PNS2010) могут иметь отклонения в результатах ЗВП при анализе латентности N75 и P100. Кроме того, отмечена частичная нормализация латентности ЗВП у пациентов с ХВДП, имевших исходное увеличение латентности и получивших лечение внутривенными иммуноглобулинами при сроке наблюдения в 1 месяц. В итоге исследование ЗВП конечно не может быть полноценным диагностическим инструментом при ХВДП, однако поражение зрительных проводящих путей у данных пациентов может оказаться полезным при дальнейшем изучении патофизиологии ХВДП, а также может использоваться в качестве маркера при оценке эффективности терапии заболевания.

Что изменилось после обновления критериев ХВДП в рекомендациях EАN/PNS?

В 2021 г. EAN/PNS были приняты обновлённые критерии ХВДП, пришедшие на смену рекомендациям предыдущей генерации от 2010 г. Удалось ли улучшить диагностику на практике с новыми критериями? Похоже, что однозначного ответа нет.

В последнем Muscle&Nerve опубликовано исследование, посвященное сравнению чувствительности и специфичности старых и новых критериев. Оказалось, что при анализе 55 пациентов с клиническим подозрением на ХВДП и 36 пациентов с хроническими аксональными нейропатиями при рассмотрении категории «возможный ХВДП» критерии EAN/PNS 2021 показали меньшую чувствительность, чем критерии EFNS/PNS 2010 (78% против 93%, p  < 0,05), тогда как их специфичность была выше (78% против 61 %, р  < 0,05). 

Как предполагают авторы, более низкая чувствительность новой редакции критериев была вызвана главным образом невыполнением критериев нарушения сенсорного проведения, а для повышения чувствительности может потребоваться увеличение количества тестируемых сенсорных нервов.

Волчанка, сэр! Как страдают периферические нервы при любимом диагнозе доктора Хауса

Коллектив авторов из Петербурга опубликовал обзорную статью о поражении периферической нервной системы при системной красной волчанке (СКВ), подробно разобраны клиническое разнообразие и патогенетические механизмы поражения. Итак, что же в сухом остатке интересного для миографиста?

Среди поражений нервно-мышечной системы при СКВ преобладают хронически текущие полиневропатии и мононевропатии, причем последние нередко с поражением черепных нервов. Острая полиневропатия по типу синдрома Гийена-Барре, миастения и плексопатии также имеют место, но встречаются реже. Полиневропатия чаще дистальная, и может быть представлена поражением как сенсорных, так и моторных волокон. По данным ЭНМГ преобладает преимущественно аксональный тип поражения, который встречается с частотой 41,7 до 80,3%. Среди поражений периферических нервов при СКВ нередки мультиневропатии (от 1,2 до 9,2% случаев), возникновение которых связывают с вторичным поражением на фоне васкулита. Поражение черепных нервов может быть представлено дисфункцией N.Opticus, а также III,V, VI и VII пар ЧМН. Помимо прочего при СКВ возможно развитие полиневропатии тонких волокон (от 13 до 17,1%), при которой результаты классической ЭНМГ могут быть нормальными (при наличии клинических симптомов), а верифицировать поражение можно при гистологическом исследовании, а также с помощью количественного сенсорного и вибрационного тестирования и конфокальной микроскопии роговицы.

Нейростимуляция и функциональное восстановление после травмы N. Ischiadicus

Тема восстановления периферического нерва после повреждения всегда является актуальной, и особенно это заметно в период вооруженных конфликтов. Фактически, конечной целью лечения является максимально возможное восстановление функции мышц, денервированных после травмы. Эта простая и понятная цель может оказаться непростой задачей, поскольку требует как восстановления проведения по нерву, так и сохранности мышечной ткани, довольно быстро гибнущей в условиях денервации.

Восстановление проведения по нерву возможно лишь при создании условий для прорастания аксонов от места повреждения к мышцам-мишеням. Чаще всего эта задача решается невролизом или пластикой нерва, однако исследователи экспериментируют с различными дополнительными методиками в надежде ускорить прорастание аксоном и улучшить конечный результат. Среди них – использование синтетических графтов (иногда с биологически активными веществами в них), периневральное введение различных препаратов, ускоряющих нейрогенез, а также различные виды электростимуляции нерва. В целом на данный момент результаты таких манипуляций довольно противоречивы.

Коллектив авторов из Саратова в своей статье изучил влияние на восстановление нерва нейростимуляции – как чисто невральной, так и сочетания невральной с сегментарной. Использованная авторами методика уже была представлена ранее группой отечественных авторов (рис.1)

Согласно публикации, у пациентов с частичным аксональным повреждением седалищного нерва, развившимся после протезирования тазобедренного сустава при наблюдении в течение 6 месяцев последняя методика дает наилучший эффект. Описан больший прирост амплитуд М-ответа при исследовании мало- и большеберцового нерва, а также меньший уровень боли, в сравнении с группами без стимуляции вовсе и столько невральной стимуляцией (рис.2).

Несмотря на то, что представленные результаты однозначно заслуживают интереса, в статье не представлено важнейших данных о технологии стимуляции: локализации установки электродов, режиме стимуляции, длительности курса лечения и др. Кроме того, никак не объясняется механизм такого заметного улучшения за столь короткий срок. Поскольку за полгода аксоны от места повреждения седалищного нерва дорасти до мышц вряд ли могли, то увеличение амплитуд М-ответа теоретически можно в таком случае объяснять либо активизацией спруттинга, либо увеличением объема мышечных волокон, сохранивших иннервацию. Так или иначе данные результаты требуют осторожного отношения и перепроверки в других исследованиях.

Смотрим доклады с последней КНиН из дома

Два месяца назад в Санкт-Петербурге прошла ежегодная конференция «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация». В этом году она была полностью в онлайн-формате, так что ознакомиться с выступлениями смогли не все, кто хотел. Однако есть и хорошие новости – Youtube-канал ОНФД опубликует некоторые из них, а часть докладов уже доступна для просмотра.