Всем привет!

Мы продолжаем наш ежемесячный ЭНМГ-дайджест. Июль не был богат интересными конференциями и событиями, так что этот выпуск мы посвятим обзору последних интересных публикаций в периодике.

Исследование второй червеобразной мышцы — новые данные и новые вопросы

Нейрофизиологическая диагностика синдрома запястного канала (СЗК) в целом несложна, однако в случае выраженного поражения нерва М-ответ М. Abd. Pollicis Brevis (APB) и сенсорные ответы могут полностью отсутствовать. Это создаёт трудности в подтверждении диагноза с помощью классических тестов стимуляционной ЭНМГ. В таком случае для верификации невропатии можно использовать сравнение дистальной латентности М-ответа второй червеобразной мышцы (2LM) при стимуляции срединного нерва и дистальной латентности второй тыльной межкостной мышцы (2DI) при стимуляции локтевого нерва с одинаковой межэлектродной дистанцией в 8 см (рис.1). Нормальная разница латентностей при данной пробе составляет менее 0,5 мс.

В Journal of Clinical Neurophysiology вышла статья с описанием применения данной методики на крупной выборке пациентов (208 кистей, 183 человек) с подтвержденным выраженным СЗК (отсутствие М-ответа и сенсорных ответов) [1]. Было показано, что М-ответ 2LM у таких пациентов может быть сохранен в 83,7% случаев в сочетании с увеличением дистальной латентности, что позволяет подтвердить наличие туннельной невропатии методом стимуляционной ЭНМГ.

Примечательно, что тест с исследованием моторного проведения к 2LM (при стимуляции срединного нерва на середине ладони и на запястье) ранее уже предлагали для другой задачи. По данным J. M. Pardal-Fernández et al. признаки демиелинизации моторных волокон срединного нерва к 2LM при туннельной невропатии в запястном канале опережают таковые при исследовании проведения к APB [2]. Авторы предлагали данный тест как чувствительный и надежный для раннего выявления моторной миелинопатии срединного нерва, что важно для верного определения степени выраженности СЗК.

Если объединить данные этих исследований, то кажется несколько нелогичным тот факт, что в ходе естественного развития карпального синдрома ветвь срединного нерва к 2LM c одной стороны раньше подвергается демиелинизации, а с другой её аксональное повреждение происходит заметно медленнее, чем ветви к APB. Кроме того, не до конца ясно как реализована иннервация 2LM в случае наличия врожденных межневральных анастомозов на кисти (например Рише-Каню), которые весьма широко распространены. Поскольку регистрирующий электрод расположен над мышцами иннервируемыми и срединным и локтевым нервом (2LM и 2DI), этот вопрос тем более кажется весьма актуальным.

Исследование редкого нерва на стопе через оптику военной медицины

Статья С. Н. Бардакова с соавт., опубликованная в свежем номере «Нервно-мышечных болезней» посвящена диагностике относительно нечастой форме невропатии — поражению медиального подошвенного собственного пальцевого нерва (МПСПН) у военнослужащих [3]. Данный нерв является терминальной ветвью медиального подошвенного нерва стопы (рис.2) и наиболее часто повреждается вследствие постоянной микротравматизации при длительной ходьбе у военных, туристов, бегунов, а локальное утолщение данной ветви именуется невромой Джоплина.

Проведя обследование 125 военнослужащих, авторы выявили невропатию МПСПН в 66% случаев, причём у 61% из них она была бессимптомной. К сожалению, ЭНМГ проводилась лишь у 9% обследованных и не выявила значимых изменений в работе медиального подошвенного нерва. Что примечательно и при УЗ-исследовании (8% от общего числа участников) не было выявлено типичных для хронической механической травматизации МПСПН изменений (локальное утолщение, формирование невромы и др.). В то же время авторы ссылаются в статье на предыдущие работы, где описана возможность выявления данной патологии с помощью ЭНМГ, при этом отмечая, что необходимость данных исследований для установки диагноза иногда повергается сомнению.

Пациенты с крыловидной лопаткой: 20-летний опыт наблюдений одного клинического центра

Крыловидная лопатка (КЛ) — клинический термин, подразумевающий визуально определяемое нарушение расположения лопатки, к которому могут приводить разнообразные причины. Наиболее частыми из возможных являются поражение нервов грудной клетки (длинного грудного, дорзального нерва лопатки и др.), болезни мышц и другие причины. Выявление этиологии КЛ зачастую и является основным запросом к ЭНМГ-специалисту от лечащего врача-невролога при ведении таких пациентов.

Свежая статья в Journal of Clinical Neurophysiology описывает результаты исследования, в которое было включено 52 пациента с диагнозом КЛ в одном турецком клиническом центре за 20-летний период наблюдений [4]. Согласно представленным результатам 85% обследованных имели нейрогенные причины КЛ. У 10% пациентов выявлена миопатия (плечелопаточно-лицевая миодистрофия n=4, миодстрофия Дюшена n=1), а у 5% (n=3) данные ЭНМГ были нормальными.

Среди нейрогенных причин (n=44) преобладало поражение добавочного нерва (n=29, из них 17 вследствие хирургического повреждения) и длинного грудного нерва (n=9, из них 4 после интенсивной физической активности). У 2 пациентов КЛ возникла вследствие поражения дорзального нерва лопатки на фоне невралгической амиотрофии Персонейджа-Тернера. Также описаны единичные наблюдения сочетанного поражения длинного грудного и добавочного нерва на фоне физической нагрузки, сочетанного поражения дорзального нерва лопатки и добавочного нерва после радиотерапии, а также вследствие авульсии корешков С5-С7 и родовой травмы.

Опубликованные данные позволяют понять частоту встречаемости различных причин развития крыловидной лопатки и, следовательно, правильно составить алгоритм проведения ЭНМГ-исследования при данной патологии.

Новые анатомические ориентиры для игольчатой ЭМГ M. Serratus Anterior

Продолжая предыдущую тему полезно вспомнить про методику ЭНМГ-исследования при подозрении на поражение длинного грудного нерва. Некоторые мышцы считаются сложными для исследования игольчатым электродом, и переднюю зубчатую мышцу (SA) безусловно можно отнести к таким. Определенные затруднения у специалиста могут вызвать часто небольшая толщина её брюшка, расположенные рядом соседние мышцы, близость к плевральной полости. В случае использования УЗ-навигации исследование становится более надежным, однако она не всегда есть под рукой. Все это придаёт большое значение наличию надежных анатомических ориентиров для установки электрода.

В свежем «Muscle&Nerve» описана новая методики по установке игольчатого электрода при исследовании передней SA, разработанной на основе кадаверного исследования [5]. Наиболее распространенными на данный момент техниками являются введение электрода латеральнее угла лопатки [6] (рис. 3А) и метод с введением электрода по средней подмышечной линии [7] (рис. 3В). Каждый из этих методов имеет свои ограничения, связанные с трудностью идентификации SA или возможностью ошибочной установки иглы в соседние мышцы или повреждение длинного грудного нерва.

Авторы исследования предлагают использовать точку введения на границе задней и средней трети линии, соединяющей угол лопатки и мечевидный отросток. При данном расположении электрода SA не прикрыта M. Latissimus Dorsi и M. Pectoralis Major, а также расположена на отдалении от обычного хода длинного грудного нерва, что снижает риск его повреждения (рис 3С). В статье авторы указывают на ряд ограничений предлагаемой методики, но несмотря на это, настаивают на её преимуществе перед уже существующими.

Представленная методика представляет безусловный интерес, а ЭНМГ-специалисты имеющие в своём арсенале УЗ-навигацию могут безопасно проверить предложенную технику на своей практике.

Ссылки

1. Ornelas, Abbie S.; Girardo, Marlene E.; Smith, Benn E. Electrodiagnostic Testing for Carpal Tunnel Syndrome When Routine Median Sensory and Thenar Motor Responses Are Absent. Journal of Clinical Neurophysiology 40(5):p 462-464, July 2023. | DOI: 10.1097/WNP.0000000000000910
2. Pardal-Fernández, J. M.; Vega-González, G.; Rodríguez-Vázquez, M.; Iniesta-López, I. A New Median Motor Test: Comparison With Conventional Motor Studies in Carpal Tunnel Syndrome. Journal of Clinical Neurophysiology 29(1): p 84-88, February 2012. | DOI: 10.1097/WNP.0b013e3182466def
3. Бардаков С.Н., Хромов-Борисов Н.Н., Бельских А.Н., Литвиненко И.В., Слободяник А.В. Маршевая невропатия медиального собственного пальцевого нерва среди военнослужащих. Нервно-мышечные болезни. 2023; 13(2):64-71. DOI: 10.17650/2222-8721-2023-13-2-64-71
4. Azman, Filiz; Yildiz, Fatma Gokcem; Temucin, Cagri Mesut. Winged Scapula: Clinical and Electrophysiological Features and Common Causes Based on 20 Years of Experience in a Referral Center in Turkey. Journal of Clinical Neurophysiology 40(4): p 286-292, May 2023. | DOI: 10.1097/WNP.0000000000000904
5. Lim, HY, Kim, S-H, Choi, J, et al. Optimal needle electromyography approach to the serratus anterior muscle. Muscle & Nerve. 2023; 1- 5. doi:10.1002/mus.27933
6. Perotto, Aldo O. Anatomical guide for the electromyographer: the limbs and trunk. Charles C Thomas Publisher, 2011
7. Leis, A. A., & Trapani, V. C. (2000). Atlas of electromyography. Oxford University Press