Дорогие друзья и коллеги!
Представляем вам октябрьский выпуск нашего проекта, где разбираем последние научные публикации, обсуждаем интересные события, и в целом говорим о всём том, что интересно специалисту по ЭНМГ и нервно-мышечным болезням.
Регресс блока моторного проведения по локтевому нерву: терпение и снова терпение
Многие не раз отмечали на практике, что снижение скорости проведения и блоки моторного проведения (БП) у пациентов c туннельной невропатией (ТН) локтевого нерва в кубитальном канале (КК) сохраняются дольше ожидаемого даже на фоне лечения. Кроме того, и эффективность локального введения глюкокортикостероидов при ТН в КК также всегда уступает таковой при сходном казалось бы синдроме запястного канала. Последнее исследование S. Podnar и G. Omejec также обращается к особенностям патофизиологии кубитального синдрома [4].
Авторы статьи проанализировали динамику восстановления функции локтевого нерва у пациентов (n=10) с кубитальным синдромом и БП более 50% на протяжении 20 месяцев на фоне консервативной терапии. Показано, что увеличение амплитуды М-ответа m. adductor digiti minimi (ADM) от 24% до 94% (от дистальной амплитуды) при стимуляции проксимальнее КК происходит обычно в течение первых 8 месяцев после начала терапии (рис. 1). В то же время скорость моторного проведения на уровне КК восстанавливалась медленней, и различия достигли статистически значимых только к 12 месяцу наблюдения.
Авторы статьи проанализировали динамику восстановления функции локтевого нерва у пациентов (n=10) с кубитальным синдромом и БП более 50% на протяжении 20 месяцев на фоне консервативной терапии. Показано, что увеличение амплитуды М-ответа m. adductor digiti minimi (ADM) от 24% до 94% (от дистальной амплитуды) при стимуляции проксимальнее КК происходит обычно в течение первых 8 месяцев после начала терапии (рис. 1). В то же время скорость моторного проведения на уровне КК восстанавливалась медленней, и различия достигли статистически значимых только к 12 месяцу наблюдения.
Рис. 1. Динамика амплитуды М-ответа ADM у пациентов с туннельной невропатией локтевого нерва в КК на фоне консервативной терапии
Согласно ранее проведённым исследованиям регресс БП при острой эспериментальной компрессионно-ишемической невропатии на животных моделях занимает от 2 до 12 недель, а при острой невропатии лучевого нерва у людей до 6-7 недель. Более длительное восстановление функции локтевого нерва при ТН в КК предлагается объяснить следующим:
1. ТН локтевого нерва представляет собой не одномоментное событие, а продленный во времени процесс
2. Часто отсроченное начало терапии кубитального синдрома в отличие от острой невропатии
3. Продолжающееся повреждение нерва на фоне уже начатой терапии
4. Больший средний возраст пациентов с ТН локтевого нерва в КК в сравнении с пациентами с невропатией лучевого нерва из предыдущих исследований.
Да, выводы работы в целом не открывают Америки в плане объяснения механизмов относительно позднего ответа на терапию при лечении кубитального синдрома, однако понимание ожидаемых сроков восстановления функции нерва позволит более реалистично прогнозировать результаты терапии.
1. ТН локтевого нерва представляет собой не одномоментное событие, а продленный во времени процесс
2. Часто отсроченное начало терапии кубитального синдрома в отличие от острой невропатии
3. Продолжающееся повреждение нерва на фоне уже начатой терапии
4. Больший средний возраст пациентов с ТН локтевого нерва в КК в сравнении с пациентами с невропатией лучевого нерва из предыдущих исследований.
Да, выводы работы в целом не открывают Америки в плане объяснения механизмов относительно позднего ответа на терапию при лечении кубитального синдрома, однако понимание ожидаемых сроков восстановления функции нерва позволит более реалистично прогнозировать результаты терапии.
Неожиданные результаты ЭМГ параспинальных мышц при радикулопатии L5
Последний номер «Анналов клинической и экспериментальной неврологии» радует сразу несколькими работами по патологии нервно-мышечной системы и её диагностике.
Так, весьма интересна статьёй Е. Г. Селиверстовой и соавт. о информативности игольчатой ЭМГ параспинальных мышц (ПМ) для диагностики радикулопатии L5 [1]. Проведено обследование 58 пациентов с длительностью заболевания от 2 недель до 1 года. Протокол исследования включал ЭМГ m. tensor fasciae late (TFL) на поражённой стороне, а также ЭМГ ПМ на уровне поражения и выше него на один сегмент с каждой из сторон.
Результаты показали полное отсутствие любых форм спонтанной активности (СА) в ПМ у всех пациентов во всех исследованных мышцах. При этом длительность ПДЕ ПМ была значимо выше на стороне поражения как на уровне L4, так и на уровне L5 позвонков, а нейрогенная перестройка ПДЕ достоверно чаще выявлялось в ПМ, чем в TFL (рис. 1).
Так, весьма интересна статьёй Е. Г. Селиверстовой и соавт. о информативности игольчатой ЭМГ параспинальных мышц (ПМ) для диагностики радикулопатии L5 [1]. Проведено обследование 58 пациентов с длительностью заболевания от 2 недель до 1 года. Протокол исследования включал ЭМГ m. tensor fasciae late (TFL) на поражённой стороне, а также ЭМГ ПМ на уровне поражения и выше него на один сегмент с каждой из сторон.
Результаты показали полное отсутствие любых форм спонтанной активности (СА) в ПМ у всех пациентов во всех исследованных мышцах. При этом длительность ПДЕ ПМ была значимо выше на стороне поражения как на уровне L4, так и на уровне L5 позвонков, а нейрогенная перестройка ПДЕ достоверно чаще выявлялось в ПМ, чем в TFL (рис. 1).
Рис. 2. Значения длительности ПДЕ в ПМ L4 и L5 (слева) и средняя длительность ПДЕ в ПМ L4 и L5 и TFL на стороне поражения (справа) у пациентов с радикулопатией L5
Пожалуй, именно отсутствие выявления СА вызывает больше всего вопросов. Вспомним, что предшествующие исследования ЭМГ при радикулопатиях среди прочего были основаны в том числе и на выявлении СА. Другие исследователи указывали и на довольно высокую частоту (до 15%) выявления спонтанной активности в параспинальных мышцах у здоровых людей. Ну и в конце концов согласно текущим представлениям о денервационно-реиннервационном процессе СА всегда предшествует последующей нейрогенной перестройке ПДЕ. Всё это рождает закономерные вопросы и необходимость надежного объяснения полученных данных. Авторы не дают чёткого ответа на этот вопрос, но говорят о необходимости проведения многоцентровых исследований данного вопроса с использованием современной аппаратуры.
О роли ЭНМГ-специалиста в гипердиагностике ХВДП
В том же номере опубликована статья Д. А. Гришиной с соавт. посвящена гипердиагностике хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (ХВДП) в России [1]. Авторы заявляют о внушительных 67% ложноположительных диагнозов на основе обработки данных 223 пациентов, направленных с диагнозом ХВДП в Научный центр неврологии г. Москвы. Наиболее частыми полиневропатиями, принимаемыми за ХВДП, оказалась парапротеинемическая полиневропатия, наследственная полиневропатия со склонностью к параличам от сдавления и болезнь Шарко-Мари.
В статье подробно разобраны различные ошибки клинической и инструментальной диагностики, приводящие к постановке ошибочного диагноза ХВДП, и самой частой из них была неверно проведённая ЭНМГ. Среди погрешностей исследования отмечены следующие:
–– отсутствие указания накожной температуры (100%)
–– неверная расстановка маркёров (91%)
–– наличие артефактов и наводок, искажающих трактовку данных (79%)
–– недостаточный объём исследования (34%), включая: исследование только нервов ног (28%), непроведение тестов с оценкой F-волн (20%) и сенсорных потенциалов (17%).
Что и говорить, картина печальная. В сравнении с проведёнными за рубежом исследованиями процент гипердиагностики ХВДП соответствует данным U. J. Chaudhary и соавт. и значительно превышает цифры, представленные J. A. Allen и соавт., M. C. Broers и соавт. Авторы работы акцентируют внимание нейрофизиологов на необходимости использования электрофизиологических критериев ХВДП согласно рекомендациям EAN/PNS 2021 [3] в своей практике. Кроме того, представленные данные свидетельствуют о существовании системной проблемы в обучении российских ЭНМГ-специалистов в целом.
В статье подробно разобраны различные ошибки клинической и инструментальной диагностики, приводящие к постановке ошибочного диагноза ХВДП, и самой частой из них была неверно проведённая ЭНМГ. Среди погрешностей исследования отмечены следующие:
–– отсутствие указания накожной температуры (100%)
–– неверная расстановка маркёров (91%)
–– наличие артефактов и наводок, искажающих трактовку данных (79%)
–– недостаточный объём исследования (34%), включая: исследование только нервов ног (28%), непроведение тестов с оценкой F-волн (20%) и сенсорных потенциалов (17%).
Что и говорить, картина печальная. В сравнении с проведёнными за рубежом исследованиями процент гипердиагностики ХВДП соответствует данным U. J. Chaudhary и соавт. и значительно превышает цифры, представленные J. A. Allen и соавт., M. C. Broers и соавт. Авторы работы акцентируют внимание нейрофизиологов на необходимости использования электрофизиологических критериев ХВДП согласно рекомендациям EAN/PNS 2021 [3] в своей практике. Кроме того, представленные данные свидетельствуют о существовании системной проблемы в обучении российских ЭНМГ-специалистов в целом.
Обзор возможностей учебного центра AANEM
Продолжая тему образования ЭНМГ-специалиста, давайте вспомним об доступных интернет-ресурсах. AANEM — Американская ассоциация специалистов нервно-мышечной и электродиагностической медицины. Возможно это крупнейшее сообщество подобного рода и уж точно законодатель мод в нервно-мышечной медицине и ЭНМГ. Да-да, именно AANEM выпускает замечательный журнал Muscle&Nerve и периодически публикует авторитетные рекомендации по проведению ЭНМГ и нервно-мышечного УЗИ.
У AANEM есть обучающий центр, на сайте которого представлено немало обучающих материалов для ЭНМГ-специалиста. Среди доступного (как за плату, так и без) — книги, журнальные обзоры, подкасты, кейс-репорты, вебинары и многое другое. Членство в AANEM позволяет сократить расходы, поскольку не только подразумевает систему скидок на материалы обучающего центра, но и даёт бесплатную подписку на журнал Muscle&Nerve.
К сожалению русскоязычный интернет пока не может похвастаться наличием столь масштабных площадок для ЭНМГ-профессионалов, однако ряд ресурсов по нашей тематике на данным момент всё же имеется. Это и YT-канал учебного центра Нейрософт, и записи круглых столов Петербургского ЭНМГ клуба, и наш скромный ежемесячный дайджест публикаций, и сайт АСКЛИН и некоторые другие. Надеемся, что в будущем ситуация изменится к лучшему.
У AANEM есть обучающий центр, на сайте которого представлено немало обучающих материалов для ЭНМГ-специалиста. Среди доступного (как за плату, так и без) — книги, журнальные обзоры, подкасты, кейс-репорты, вебинары и многое другое. Членство в AANEM позволяет сократить расходы, поскольку не только подразумевает систему скидок на материалы обучающего центра, но и даёт бесплатную подписку на журнал Muscle&Nerve.
К сожалению русскоязычный интернет пока не может похвастаться наличием столь масштабных площадок для ЭНМГ-профессионалов, однако ряд ресурсов по нашей тематике на данным момент всё же имеется. Это и YT-канал учебного центра Нейрософт, и записи круглых столов Петербургского ЭНМГ клуба, и наш скромный ежемесячный дайджест публикаций, и сайт АСКЛИН и некоторые другие. Надеемся, что в будущем ситуация изменится к лучшему.
Cписок литературы
01
Podnar, S, Omejec, G. Clinical and neurophysiological recovery of ulnar nerve conduction block at the elbow. Muscle & Nerve. 2023; 68(5): 722-728. DOI: 10.1002/mus.27928
02
Селиверстова Е. Г., Синкин М. В., Кордонский А. Ю. и соавт. Информативность миографии параспиналь- ных мышц в диагностике радикулопатии L5. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2023;17(3):66—73. DOI: https://doi. org/10.54101/ACEN.2023.3.8
03
Гришина Д. А., Супонева Н. А., Арестова А. С. и соавт. Гипердиагностика хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии в России. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2023;17(3):5—13. DOI: https://doi. org/10.54101/ACEN.2023.3.1